Мерцательная аритмия - Справочник заболеваний

Мерцательная аритмия (Фибрилляция предсердий, ФП) - совершеннейший «беспорядок» в работе сердца и «разнобой» в количестве сокращений, определяемых при выслушивании сердца и подсчете пульса. Это наиболее часто встречаемое нарушение ритма сердца.

Общая информация

Зачастую это нарушение обнаруживается при прощупывании пульса и обнаружении, что сердцебиения происходят с нерегулярным интервалом. Это является показанием к ЭКГ, по результатам которого ставится окончательный диагноз.

При мерцательной аритмии частота сердечных сокращений зависит от электрофизиологических свойств предсердно-желудочкового узла, активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также от действия лекарств. С возрастом риск возникновения ФП возрастает. Мерцательная аритмия может быть связана с органическими заболеваниями сердца. Хроническое ее течение увеличивает риск летального исхода примерно в 1,5-2 раза

Заболеванием страдают около 1-2% всех людей, и в последние годы эта цифра растет и будет расти в ближайшие 50 лет. По данным исследований, риск развития ФП у мужчин и женщин старше 40 лет составляет 26% и 23% соответственно.

В зависимости от частоты сердечных сокращений различают тахисистолические (ЧСС более 90 в минуту), нормосистолические и брадисистолические (ЧСС менее 60 в минуту) формы ФП.

Факторы риска

Мерцательная аритмия связана с различными сердечнососудистыми заболеваниями, которые способствуют ее развитию. К таковым относятся:

• Артериальная гипертензия
• Сердечная недостаточность
• Приобретённые пороки клапанов сердца
• Врождённые пороки сердца
• Кардиомиопатии
• Ишемическая болезнь сердца
• Воспаление (перикардит, миокардит)
• Опухоль сердца (миксома, ангиосаркома)

Примерно в 30% случаях мерцательная аритмия возникает у молодых лиц без патологии сердца.

Помимо сердечных патологий существуют и другие факторы риска: ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, ХОБЛ, апноэ во сне, чрезмерное употребление алкоголя, удар электротоком, операции на сердце, ВИЧ. Также наличие ФП у близких родственников в анамнезе может увеличить риск развития заболевания.

Согласно одной из теорий, ФП возникает в результате поступления множества импульсов из автономных очагов, которые чаще всего расположены в устьях лёгочных вен или по задней стенке левого предсердия около соединения с лёгочной веной.

Симптомы

Клиническая картина различна — от бессимптомного течения до тяжёлых проявлений сердечной недостаточности.

Обычно больные отмечают учащённое сердцебиение, дискомфорт или боли в области грудной клетки, слабость, головокружение, одышка, предобморочное состояние и обмороки. Приступ мерцательной аритмии может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, это обусловлено повышенной выработкой предсердного натрийуретического пептида.

У пациентов с бессимптомной ФП или с минимальными проявлениями ФП тромбоэмболия (чаще в виде инсульта) может стать первым проявлением заболевания.

На основании всех жалоб составляют анамнез заболевания с целью определения его клинической формы, а также причин, факторов риска и эффективности препаратов для данного больного, используемых при предыдущих приступах.

Диагностика

Для диагностики ФП используют стандартную ЭКГ в 12 отведениях. При подозрении пароксизмальной формы и отсутствии ЭКГ во время приступа проводят холтеровское мониторирование.

Кроме того, выполняют эхокардиографию для выявления органической патологии сердца (например, патологии клапанов), размеров предсердий. Также этим методом определяют тромбы в ушках предсердий, однако для этого чреспищеводная Эхо-КГ информативнее трансторакальной.

При впервые выявленной ФП оценивают функцию щитовидной железы (уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови).

Осложнения

В норме сокращения предсердий способствуют наполнению желудочков кровью, что нарушается при ФП. Это не отражается на сердце без другой патологии, но у больных с уже сниженным объёмом наполнения желудочков сердечный выброс недостаточен. Поэтому заболевание может осложняться острой сердечной недостаточностью.

При мерцательной аритмии в левом предсердии образуются тромбы, которые могут с током крови попадать в сосуды головного мозга, вызывая ишемический инсульт. Частота развития данного осложнения у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 6% в год.

Лечение

Мерцательную аритмию можно лечить двумя способами:

Контроль ритма — восстановление нормального синусового ритма с помощью кардиоверсии и проведение профилактики рецидивов;

Контроль ЧСС - сохранение ФП с лекарственным урежением частоты сокращений желудочков.

Для профилактики тромбоэмболий проводят антикоагулянтную терапию. Показания для антикоагуляции и выбор препарата определяются риском тромбоэмболии. Однако антикоагулянтная терапия опасна кровотечениями.

Контроль ритма

Восстановление синусового ритма осуществляют с помощью электрического разряда (электрическая кардиоверсия) или антиаритмических препаратов. Предварительно при тахисистолической форме урежают ЧСС до 80-100 в минуту с помощью препаратов. Так как кардиоверсия повышает риск тромбоэмболии, то перед плановой кардиоверсией, если ФП длится более 48 часов или продолжительность неизвестна, обязательно проводят антикоагулянтную терапию в течение трёх недель и в течение четырёх недель после процедуры.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия эффективнее фармакологической, однако, болезненна и поэтому требует введения седативных препаратов или поверхностной общей анестезии.

Длительный контроль ритма

С целью предупреждения рецидивов ФП в некоторых случаях назначают антиаритмические препараты на длительный срок. Однако их эффективность для контроля синусового ритма невысока, а побочные эффекты весьма опасные, поэтому выбор конкретного препарата определяется его безопасностью.

Контроль частоты сердечных сокращений

При выборе стратегии контроля частоты сердечных сокращений попытки восстановить нормальный ритм сердца не предпринимают. Вместо этого используют различные группы препаратов, способные уменьшать ЧСС. Контроль ЧСС позволяет уменьшить выраженность симптомов аритмии, однако не останавливает процесс прогрессирования заболевания.

Целью данной стратегии является удержание ЧСС в покое менее 110 в мин. В случае выраженных симптомов заболевания возможен более жёсткий контроль — ЧСС в покое менее 80 в мин и менее 110 при умеренной физической нагрузке.

Мерцательная аритмия после операций на сердце

Фибрилляция предсердий — одно из самых частых осложнений после кардиохирургических операций. Патогенез послеоперационной ФП несколько отличается от ФП, которая возникает у неоперированных больных. Помимо обычных факторов риска развития ФП, после операций на сердце важна роль ионных нарушений, объемный дисбаланс, хирургическая травма и отек стенки предсердий, активация системы комплемента, высвобождение провоспалительных цитокинов, симпатическая стимуляция и окислительный стресс, а также перикардиальный выпот, который может выступать в качестве триггера ФП.

Лечение послеоперационной ФП начинают с коррекции соответствующих нарушений. Для медикаментозной профилактики послеоперационной ФП в предоперационном периоде применяют бета-блокаторы, амиодарон, нестероидные противовоспалительные средства и даже преднизолон. В качестве хирургической профилактики ФП в свое время была предложена методика задней перикардиотомии, которую выполняют во время основной операции с целью уменьшить перикардиальный выпот в послеоперационном периоде и таким образом устранить фактор риска ФП.

Прогноз

Прогноз определяется тяжестью патологии сердца. Риск развития ишемического инсульта составляет 1,5% у лиц 50-59 лет и 23,5% у лиц 80-89 лет или в среднем 5% в год. Таким образом, мерцательная аритмия увеличивает риск развития инсульта примерно в 5 раз и в 2 раза риск смерти. Каждый шестой инсульт происходит у больного ФП. При развитии ФП у лиц с ревматическими пороками сердца риск инсульта возрастает в 5 раз по сравнению с больными с неклапанной ФП и в 17 раз по сравнению с лицами без ФП.